СОГЛАСИЕ
гражданина на обработку персональных данных
Я,________________________________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения лица, выражающего согласие на обработку персональных данных)
_______________________________________________________________________________________________

адрес регистрации (по паспорту):_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, и его реквизиты (кем и когда выдан))
__________________________________________________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных ФЗ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», и в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.1993 своей волей и в своем интересе выражаю филиалу ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Волгограде (400075, г. Волгоград, ул. Историческая, 122 (далее-Оператор), согласие на обработку следующих моих персональных данных: ФИО, даты и места рождения, пола, гражданства, места жительства, в т.ч. сведения о регистрации по месту жительства, месту пребывания, места работы, социального положения (статуса), реквизитов документа, удостоверяющего личность, реквизитов полиса ОМС, страхового номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведений об оказанной мне медицинской помощи по программе ОМС, лекарственном обеспечении, сведений о социальных льготах, предоставляемых в соответствии с законодательством РФ, данных о состоянии здоровья, диагнозах.
Обработка моих персональных данных Оператором осуществляется исключительно в целях защиты моих прав на получение качественной бесплатной медицинской помощи, осуществления контроля качества оказанных мне медицинских услуг, проведения медико-профилактических мероприятий, оплаты оказанных по программе ОМС медицинских услуг и (или)иных медицинских услуг, оплачиваемых из средств бюджета Оператора, ведения учета оказанной медицинской помощи, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных между:
- Оператором и медицинскими организациями и учреждениями, в которых мне будет предоставлена медицинская помощь, в т.ч. лекарственное обеспечение, оплачиваемые из средств обязательного медицинского страхования;
- Оператором и Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области», осуществляющим финансирование деятельности Оператора из средств обязательного медицинского страхования;
- Оператором и страхователем, заключившим в отношении меня договор обязательного медицинского страхования,
с использование машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Мне гарантируется конфиденциальность моих персональных данных при обработке и хранении не дольше срока, предусмотренного нормативными актами.
Настоящее соглашение действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан осуществить блокирование моих персональных данных в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.




«_____»______________20___г. __________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)